附件1
鄂托克旗新型农村牧区合作医疗门诊慢性病鉴定申请表
| 姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 户籍地 | | 照 片 |
| 现住址 | | 合作医疗证号 | |
| 病名 | | 确诊医疗机构 | |
| 确诊时间 | | 联系电话 | |
| 病情摘要： |
| 申请用药和供药医疗机构： |
| 旗级机构诊疗意见： （章） 负责人： 年 月 日 |
| 旗新农合办审批意见： （章） 负责人： 年 月 日 |
说明：
1、要用正楷字认真填写，患者姓名、合作医疗证号必须准确无误，否则不予审批。
2、申请人员必须是患有慢性病名录范围内的整户参合的农牧民。
3、“病情摘要”一栏由旗合管办指定的具有慢性病诊断资格的执业医师填写。
4、“申请用药”一栏申请的用药目录为治疗该病的常用药物。就医的医疗机构指方便患者就医的卫生院或旗级医疗机构。
5、申请人员必须提供旗级以上医疗机构出具的诊断证明和辅助检查结果。
6、旗合管办定期对审批的慢性病人抽查，对弄虚作假人员取消其本户合作医疗的补偿资格，并对医疗机构的责任医师按《执业医师法》中出具虚假证明行为给予严厉处罚。
附件2
鄂托克旗新农合门诊慢性病病种
慢性病病种：支气管哮喘、肺纤维化、重症肌无力、甲亢、肾病综合症、帕金森氏综合症、乙肝、抑郁症、慢性心力衰竭、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎，高血压（Ⅱ级及以上）、冠心病（非隐匿性）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症及其他年门诊费用在1万元以上的重大疾病（主要指一些罕见疾病）。
特殊病种的范围：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、白血病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、儿童苯丙酮尿症及癫痫病。
旗级医疗机构可以鉴定的慢性病种：慢性阻塞性肺气肿、甲亢、肺纤维化、支气管哮喘、肺心病、高血压（II以上）、慢性心力衰竭、风心病、冠心病（非隐匿性）、急性脑出血（梗塞）后遗症、过敏性紫癜（累及肾脏）、有并发症的糖尿病、先天性心脏病、股骨头坏死、慢性骨髓炎、急性脑血管病后遗症等。
其它慢性病病种需要提供三级医院的诊断证明及相关检查报告。
